来自：大夫网

发表：(2007-04-30 02:45);  作者：DouglasL.Packer; 

　　编者按：　在2007年3月19日，在美国心律协会组织下进行了一次网上在线直播心房颤动导管射频消融的手术演示。手术由来自美国著名的Mayo Clinic的Douglas L. Packer教授现场协调主持， 盐湖城LDS医院的John D Day教授面向全球进行现场手术演示，并与世界各地的医生通过网上现场互动进行问题解答。手术的术式为John D. Day教授结合既往房颤的机制与消融的研究结果以及自己对房颤消融的独特理解而发展出来，并在该中心的大量病例实践中得到进一步的证实。手术演示取得了极大的成功，并获得了巨大的反响。　

　　协调主持：            Douglas L. Packer, MD, FACC, FHRS
                               Mayo Clinic, Mayo, USA
　　手术演示专家：      John D. Day, MD, FACC
                                LDS Hospital in Salt Lake City, Utah
　　病例介绍:              Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FHRS
                                Brian G. Crandall, MD, FACC
                                LDS Hospital in Salt Lake City, Utah
　　讨论与问题解答:      Douglas L. Packer, MD, FACC, FHRS
                                Mayo Clinic, Mayo, USA
    简介：在2007年3月19日，在美国心律协会组织下进行了一次网上在线直播心房颤动导管射频消融的手术演示。手术由来自美国著名的Mayo Clinic的Douglas L. Packer教授现场协调主持， 盐湖城LDS医院的John D Day教授面向全球进行现场手术演示，并与世界各地的医生通过网上现场互动进行问题解答。手术的术式为John D. Day教授结合既往房颤的机制与消融的研究结果以及自己对房颤消融的独特理解而发展出来，并在该中心的大量病例实践中得到进一步的证实。手术演示取得了极大的成功，并获得了巨大的反响。无疑这一新颖的传播以及教育方式将可以使更多的医生在最短的时间内受益，并为今后同类教育方式的进行开辟了新的天地。
    手术演示
    病例特点：
    患者为77岁女性，风湿性心脏病病史。2004年开始出现阵发性房颤，2004-2005年应用氟卡尼基本可以控制。2006年转为持续性房颤，多次电复律，应用胺碘酮不能维持窦性心律。病人有劳力性呼吸困难和乏力症状。
    MRI心脏显像：三维动态影像可见快速心房颤动，左房明显增大，右房中度增大，二尖瓣增厚、开放受限，前叶轻度脱垂，轻度主动脉瓣返流及狭窄，三尖瓣返流。左右心室收缩功能大致正常（EF分别为58%、67%）。二尖瓣口面积1.8cm2。左房三维图可见右上下肺静脉粗大，左上下肺静脉共干及左心耳。
    消融手术过程：
    病人在全麻下行射频消融，导管放置：食管温度探测电极，冠状静脉电极（参考电极），左房消融标测电极，右房心内超声导管（ICE指导下房间隔穿刺，并随时发现心包填塞等并发症）。消融导管经房间隔穿刺后入左房，ESI三维标测系统，消融标测电极在左房采点建立左房三维解剖图，（这一过程称为建模）。
    我们的消融过程可能与许多实验室不同，消融时消融导管在移动中放电消融，每点只有1-2秒钟，导管会在同一部位多次消融，消融终点包括肺静脉前庭的解剖隔离和电隔离。多数中心在消融时采用30W，每点停留20-30秒钟。我们射频能量设置50W，盐水灌注流速30ml/min，我们在放电时导管不断移动，避免了在同一部位组织的过度损伤，但为了到达消融终点，消融导管需要多次重复在同一部位消融。在消融过程中有时导管与心房壁贴靠不好，消融无效，目前我们应用的三维标测系统能够帮助判断（可以看到消融电极在模上的绿色投影），但并不是非常准确，因此需要在消融后进一步标测来验证是否达到终点（即消融线内没有电活动）
    现在病人心内心电图显示是心房扑动，考虑是胺碘酮作用，因为临床上病人既有房颤又有房扑，我们先针对房颤完成消融术式，然后酌情针对房扑消融。消融线路包括环左右肺静脉左房峡部等。
当认为消融线路完成后，用消融电极反复多次标测验证消融径线内电位消失，肺静脉内电位消失。在利用ESI系统进行电压标测，再在高电压区补充放电，其间房颤转为窦性心律。再次验证前庭部位是否电隔离，补充放电，消除少量残余电位。

    问：建模过程？
    答：每个实验室有不同的建模顺序，我们是连续在左房内采点包括心耳和4根肺静脉，完成后修改编辑，先去除肺静脉和心耳，将左房修好后，再将四根肺静脉和心耳与左房6部分重新组合。
    问：对食道如何处理？
    答：为了避免食道损伤这一严重的并发症，大家从X线透视看到了，我们放置了食道温度探头，食道温度在Pruca多导生理仪上显示，升高1-2℃以上我们认为有临床意义。病人为麻醉状态，在消融过程中，食道不会有明显的移位，我们在建模时左房后壁与食道贴靠的部位作好标记，在消融移动放电过程中尽可能避开这些部位。心内超声也会观察到食道的位置。
    问：观看手术表演的医生来自不同的医院，有的可能只是刚刚开展房颤消融的工作，有的可能已经有几百例的消融经验。这是一个颇具挑战的病例，现在是你开展房颤消融工作第一年，为什么选择这个病例给大家演示？
    答：我们也同大多数治疗中心一样，在开展房颤消融之初，一般选择阵发性房颤，心脏结构正常者。而慢性的有器质性心脏病的成功率相对较低。这例病人有风湿性心脏病，应用氟卡尼和胺碘酮不能够控制发作，症状明显，而这样的病人只用华法令预防血栓是不够的。因此，我们有信心通过消融的方法控制房颤，改善病人症状和生活质量。
    问：你在消融过程中怎样判断消融是否有效，是否观察消融电极标测的电位，怎样评价在同一点多次消融的累计时间。
    答：是的，我在放电过程中，一直在观察局部电位的变化，某些部位可能需要反复多次消融电位才能消失。当然，我不能评价同一部位的累计放电时间。但我知道少者4-5次，多者20余次到导管会到达同一部位，直到前庭部的完全隔离。
    问：大家都可以看到左房三维图中的黄点并不是实际的消融点，图中漂亮的线圈有何意义？
    答：是的图中黄点组成的线圈是理想的消融线路，可以指导消融导管的移动。当我们判断消融终点时，一般以这些理想的线路为分界线，线圈内电位完全消失为消融终点。
    问：除了环4根肺静脉以外，左房顶部、后壁和二尖瓣环峡部的附加线的目的是什么？
    答：主要目的是避免房内折返的形成，单纯肺静脉隔离后，房内折返的发生率大约有10%左右。
    问：对目前临床应用的消融导管有何评价？
    答：临床用于房颤消融的导管有8mm、4mm普通消融电极，以及开放式盐水灌注消融电极，后者更普遍被接受，其好处主要在于：损伤范围大而深，更容易形成透避损伤，临床发生血栓并发症的比例低。
    问：Pruca心内电图可见心房激动周长有所延长，激动顺序经常在改变？
    答：开始时心房激动周长238ms，现在318ms，延长是在最近15分钟内发生的。冠状静脉窦激动顺序有时近端先激动，有时远端先激动。
    问：是否常规隔离上腔静脉？
    答：除非有证据表明上腔静脉有诱发房颤的病灶，一般不作为常规消融部位，因为这里消融有膈神经损伤的风险。
    问：你对长鞘的处理与其它实验室不同？
    答：是的，在消融过程中我一直将长鞘撤回在左房外，这样能够减少左房穿孔和血栓形成的机会。刚开始这样操作时，消融导管有时会掉回右房，熟练后不再发生。
    问：消融电极记录到阻抗的变化有何意义？
    答：阻抗增高提示导管接近肺静脉口部，进入肺静脉会进一步增高。我没有观察到在心房内的小陷窝内可记录到阻抗增高的现象。
    问：我们看到有时消融导管进入到肺静脉内，50w是否会有什么后果?
    答：是的，影像显示有时消融导管进入到肺静脉内，同时阻抗也明显增高> 5欧姆，我们做了大量的随访，没有发现肺静脉狭窄的病例。
    问：为什么用全麻？
    答：我们尝试过使病人在消融过程中保持清醒，只用镇静、止痛剂，这样许多病人配合不好，影响手术。特别是应用三维标测系统，参考电极（冠状窦电极）必须保持不动，才能保证标测的准确性，全麻最好。
    问：房颤消融后房内折返的处理？
    答：我们中心的发生率是10%，80%是与二尖瓣环相关的大折返，在左房侧壁至二尖瓣环划线后，心动过速可终止。
    问：该术式消融后，是否会影响左房功能，是否发现左房静止甚至左心耳静止的病例：
    答：我们消融前庭的范围确实很大，可能会影响左房的运输功能。但是我们随访大量病例超声并没有发现明显的左房功能降低。我们的消融终点与克里夫兰中心的消融终点接近，他们也未发现对左房功能的明显影响。
    问：一例这种术式消融手术通常贵中心需要多长时间?
    答：与这例演示病例相近，一般一个病例在90分钟之内可以完成。其中还包括大约10分钟的建模过程。
    LDS医院近4年房颤消融结果
    3个月的有效率，总体85%，其中阵发性90%，持续性81%，永久性78%，合并心功能不全（EF<40%）67%。
    并发症：571例，没有肺静脉狭窄临床表现（没有全部行肺静脉影像学检查）；2例（0.3%）较轻型的中风（在应用8mm电极时发生，用盐水灌注电极后没有）；4例（0.5%）心包积液（没有外科手术处理），2例（0.3%）食道损伤（也是在2000年应用8mm电极时发生，每点消融时间20-30秒，在采用移动发电消融后未再发生）。
    评论：这是一例非常经典而且精彩的手术演示。病人的远期疗效仍有待于进一步随诊观察。其独特的放电方式，即高能量快速移动式放电的有效率和安全性需要与低能量逐点消融方式来进一步对比观察。

    大连医科大学附属第一医院    杨延宗，杨东辉，夏云龙 翻译整理